Los objetivos del diagnóstico prenatal son los siguientes:

1- Detectar anomalías en la vida fetal.
2- Permitir una elección informada a las parejas con riesgo de tener un hijo con una anomalía.
3- Proporcionar tranquilidad y reducir la ansiedad, en especial entre grupos de alto riesgo.

Pruebas de cribado o screening: (suero materno)

  • INDICE DE RIESGO DEL PRIMER TRIMESTRE PARA TRISOMIAS 18 Y 21
  • INDICE DE RIESGO PRENATAL SEGUNDO TRIMESTRE

Pruebas confirmatorias:
Pueden realizarse sobre muestras fetales:

  • líquido amniótico (tras amniocentesis)
  • vellosidad corial (tras biopsia corial)
  • sangre de cordón umbilical
    (tras funiculocentesis/cordocentesis)

CITOGENETICA PRENATAL

BIOLOGIA MOLECULAR PRENATAL

Otras pruebas:

PRUEBAS DE CRIBADO BIOQUIMICO

Cribado o Screening prenatal es la realización sistemática de un test bioquímico en suero para identificar a las embarazadas con fetos con riesgo elevado de padecer:
trisomía de los cromosomas 21 (Síndrome de Down) y 18 (Síndrome de Edwards) en el cribado del primer trimestre 
trisomia del cromosoma 21 y defectos del tubo neural en el cribado del segundo trimestre
de forma que puedan beneficiarse de una investigación más profunda (amniocentesis genética), o para que se tome en consideración el aplicar una acción preventiva directa (interrupción del embarazo).

El cut-off o nivel de corte (riesgo) es el valor a partir del cual se ofrecerá la amniocentesis. Este valor de cut-off se relaciona con el índice de detección y con el índice de falsos positivos. Cuanto menor sea el cut-off  seleccionado (1:380 es menor que 1:250), mayor es el índice de detección, pero también  el índice de falsos positivos.

El Cut-off seleccionado = 1:270 (mujer de 35 años cn MoM=1) tiene una sensibilidad del 80% con una tasa de falsos positivos en nuestro centro del 3%

Todos los valores que se emplean en los cálculos son referidos a una mediana poblacional (MoM).

El cribado del primer trimestre requiere unos datos ecográficos obtenidos entre la semana 10 y 13+6 y una extracción sanguínea entre la semana 9 y 13+6.

El cribado del segundo trimestre requiere una extracción entre la semana 14+0 y la 17+6 y unos datos ecográficos de estimación de la edad gestacional en el momento de la extracción.

Para obtener el índice de riesgo tenemos tres grupos de datos:

1- Factores de la gestante:

  • Edad de la gestante: a mayor edad mayor riesgo. Este factor se corrige con los MoM de las gestantes de la misma edad, teniendo en cuenta otros factores de desviación como son: raza, fumadora, FIV, diabetes, gemelar

2- Datos Bioquímicos:

Primer trimestre:

  • PAPP-A: proteína producida por la placenta humana con función biológica desconocida. Las cifras de PAPP-A en embarazos con fetos afectos de trisomía 21 se encuentran más bajas que en embarazos normales, sobretodo antes de la semana 12 del embarazo
  • ß-HCG libre: proteina coriónica cuya fracción libre se encuentra  significativamente más alta en embarazos afectados de síndrome de Down. Se estableció un nivel de cut-off de 2,5 MoM.  La mayor ventaja de emplear ß-HCG libre frente a HCG total es el incremento en el índice de detección sin aumentar los falsos positivos

            Segundo trimestre:

    • Alfafetoproteína (AFP): proteina sérica de origen placentario elevada en aquellos casos con defectos del tubo neural. (Enfermedades que aparecen en el feto durante la gestación a nivel del cerebro y la médula espinal, causadas por alteraciones en el desarrollo del tubo neural embrionario. Las más comunes son:

      Anencefalia: formación incompleta de cerebro y cráneo
      Espina bífida: formación incompleta de las vértebras o medula espinal
      Hidrocefalia: exceso de líquido en el cerebro).

Para el calculo de los defectos del tubo neural se emplea sólo el valor de AFP (Cut-off del MoM 2,5). En combinación con la edad y el valor del MoM de HCG total permite detectar fetos con riesgo de síndrome de Down.

ß-HCG total: proteína coriónica que se encuentra  significativamente más alta en embarazos afectados de síndrome de Down. 

3- Datos ecográficos:

Traslucencia nucal o TN (medida del pliegue nucal) Dato en mm que reporta el ginecólogo tras la ecografía. En general aumentos del pliegue se asocian con riesgo de síndrome de Down.

CRL: (longitud craneo-coxis) medida de la longitud  craneo coxis en el feto) Dato en mm que reporta el ginecólogo tras la ecografía. Sirve para establecer la edad gestacional exacta. Puede utilizarse hasta la semana 13+6 (CRL 83 mm)

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

CITOGENÉTICA PRENATAL

La citogenética es el estudio de los cromosomas, su estructura y su herencia, aplicado a la práctica de la genética médica.
En la actualidad, los notables avances en la resolución y la precisión han hecho que el análisis de los cromosomas sea un procedimiento de importancia creciente en numerosas áreas de la medicina clínica.
Los trastornos citogenéticos están presentes en cerca del 1% de los nacidos vivos, en alrededor del 2% de las gestaciones de mujeres mayores de 35 años que acuden a diagnóstico prenatal y en alrededor de la mitad de todos los abortos espontáneos de primer trimestre.

CARIOTIPO PRENATAL

Este estudio está indicado en los siguientes casos:

?Edad materna avanzada (?35años).
?Ansiedad materna.
?Anomalía serológica materna por el test de triple screening.
?Anomalía fetal por ultrasonido (“marcadores ecográficos”).
?Embarazo anterior con anomalías cromosómicas.
?Hijo previo con anomalías cromosómicas.
?Hijo previo polimalformado.
?Historia familiar de trastornos cromosómicos.
?Historia familiar de un trastorno ligado al cromosoma X para el que no existe un método específico de diagnóstico prenatal.
?Reordenamiento cromosómico en uno de los parentales: en balance (translocación, inversión,…) o desbalanceado (marcador cromosómico, mosaicismo, aneuploidía sexual).
?Riesgo de defecto del tubo neural
?Gestaciones obtenidas mediante técnicas de reproducción asistida.
?Otras causas que el ginecólogo considere importantes considerando la ayuda del asesoramiento genético oportuno.

Muestras:
Este estudio puede realizarse en:

1.- Líquido Amniótico:(Amniocentesis):
15-19 semanas de gestación.  La cantidad de muestra debe ser de 16- 20 mL en tubos de polipropileno estériles. Remitir al laboratorio en un plazo máximo de 24h a temperatura ambiente. Resultados: 14-21 días.

Consiste en la obtención de líquido amniótico por punción transabdominal mediante control ecográfico. El líquido amniótico contiene   células de la descamación de las membranas que rodean al feto y del propio feto que pueden cultivarse para hacer pruebas diagnósticas.

Ventajas:
– Calidad metafases: 450-550 bandas.
– Baja tasa de contaminación materna.
– Detección de mosaicos.

Limitaciones:
Riesgo pérdida fetal (0.5%-1% sobre el riesgo basal que tiene cualquier embarazo en esa etapa de la gestación).
No detecta deleciones por debajo de la resolución del cariotipo (no detecta Sd.microdeleción).

2.- Vellosidad Corial:(Biopsia de Corion):
10-14 semanas de gestación. La cantidad de muestra debe ser ?5mg de tejido. La muestra puede ser tomada mediante extracción transcervical o transabdominal. Debe ser remitida al Laboratorio en un tubo estéril con medio de transporte (RPMI 1640 con antibióticos facilitado por el laboratorio) en un plazo máximo de 24h a temperatura ambiente. Resultados: 14-21 días.

Ventajas:
La biopsia de corion, al realizarse en el primer trimestre de gestación, se presenta como una alternativa de indudables ventajas frente a la amniocentesis cuya extracción se realiza en el segundo trimestre de gestación. 
Posibilita información genética más precozmente que la amniocentesis. 
Contribuye a la reducción de trastornos psicológicos de la madre, y en el caso de interrupción del embarazo, supone ventajas obstétricas.

Limitaciones:
– Cantidad y calidad de metafases obtenidas.
–  Contaminación materna.
–  Pérdida fetal, debido al riesgo de la técnica de extracción (1% sobre el riesgo base del 2 al 5% existente en el primer trimestre de gestación).
–  No detecta deleciones por debajo de la resolución del cariotipo (no detecta Sd.microdeleción).
–  Mosaicismos confinados a placenta.

En todos los casos donde se observa un mosaico o una aneuploidía cromosómica rara es aconsejable realizar un estudio de líquido amniótico para confirmar el cariotipo fetal. 

3.- Sangre de Cordón Umbilical (Funiculocentesis/Cordocentesis):
20-21 semanas de gestación. La cantidad de muestra debe ser  2-5 ml. Debe ser remitida al laboratorio en un tubo de heparina de litio  en un plazo máximo de 24h a temperatura ambiente. (Mantenimiento hasta su envío: 4ºC). Resultados: 7 días.
La cordocentesis se utiliza para obtener una muestra de sangre fetal directamente del cordón umbilical con guía ecográfica. 
Esta técnica se utiliza en situaciones en las que se ha detectado anomalías fetales por ecografía y ha fallado el  cultivo de células de líquido amniótico o ha dado resultados ambiguos.

Ventajas:
Es una segunda muestra para confirmar un diagnóstico, cuando es demasiado tarde para realizar otras pruebas de diagnóstico prenatal.

Limitaciones:
– Pérdida fetal 2-5%.

–  No detecta deleciones por debajo de la resolución del cariotipo (no detecta Sd.microdeleción).

FISH PRENATAL

La necesidad de tener un conocimiento temprano del estado de salud fetal ha llevado al desarrollo de  técnicas que realizan un marcaje con sondas de ADN fluorescente. Rutinariamente se estudian los cromosomas 13, 18, 21, X, Y que son aquellos que con mayor frecuencia provocan  trastornos de aneuploidías, originando los Síndromes de Patau, Edwards, Down, Turner o Polisomías X y Klinefelter, Doble Y o Double Male entre los más frecuentes.

Muestras: 
Este estudio puede realizarse en:
Vellosidad Corial.
Líquido amniótico.
Sangre de cordón umbilical. 
(mismas muestras que para el cariotipo).

Envío de muestras: En un plazo máximo de 24h a la extracción de la muestra.  Envío será a temperatura ambiente. 

Tiempo de entrega de resultados: 
Este procedimiento se realiza en células no cultivadas y su diagnóstico requiere de 24-48 horas.

Ventajas:

  • Rapidez de la prueba (24-48h).
  • No necesita células cultivadas.
  • Reduce el nivel de ansiedad de los padres.

Limitaciones:

  • No excluye aneuploidías de otros cromosomas no analizados en las sondas ni alteraciones estructurales cromosómicas.
  • En muestras de líquido amniótico con contaminación hemática el resultado  puede ser no informativo.

Siempre debe complementarse con el Cariotipo fetal.

Comentario: Existe la posibilidad de detectar síndromes de microdeleción que se escapan a la resolución del cariotipo convencional y se pueden estudiar mediante sondas específicas (FISH) Ej: S.DiGeorge, S.Williams…

Ante la sospecha de un síndrome de microdeleción específico contactar con el Laboratorio.

BIOLOGIA MOLECULAR PRENATAL

QF-PCR PRENATAL.

La necesidad de tener un conocimiento temprano del estado de salud fetal ha llevado al desarrollo de  técnicas que detectan microsatélites del ADN con marcaje fluorescente. Rutinariamente se estudian los cromosomas 13, 18, 21, X, Y que son aquellos que con mayor frecuencia provocan  trastornos de aneuploidías, originando los Síndromes de Patau, Edwards, Down, Turner o Polisomías X y Klinefelter, Doble Y o Double Male entre los más frecuentes.

Muestras: 
Este estudio puede realizarse en ADN que se extrae de:

Vellosidad Corial.
Líquido amniótico.
Sangre de cordón umbilical. 
(mismas muestras que para el cariotipo)
Necesita una muestra adicional de sangre periférica EDTA de la madre

Envío de muestras:
En un plazo máximo de 24h a la extracción de la muestra.  Envío será a temperatura ambiente. 

Tiempo de entrega de resultados: 
Este procedimiento se realiza en ADN extraído de células cultivadas y su diagnóstico requiere de 48 horas.

Ventajas:

  • Rapidez de la prueba (48h).
  • ADN (No necesita células cultivadas).
  • Prueba objetiva (FISH depende subjetividad observador)
  • Reduce el nivel de ansiedad de los padres.
  • Distingue la contaminación con sangre materna.

Limitaciones:

  • No excluye aneuploidías de otros cromosomas no analizados en las sondas ni alteraciones estructurales cromosómicas.

Siempre debe complementarse con el Cariotipo fetal.

Array-CGH Específico- PRENATAL

El diagnóstico prenatal es una materia en constante cambio, con continuas aportaciones de nuevos conocimientos  y tecnologías. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de estos cambios y de la importancia de tener acceso a información actualizada a través de los propios programas de diagnóstico prenatal o de las clínicas de genética.
La detección de alteraciones genéticas durante el embarazo es una de las funciones más importantes del diagnóstico prenatal.
Por ello, se ha diseñado una plataforma de array-CGH, que realiza un cariotipo molecular, analizando el genoma completo de cada paciente, con una resolución aproximadamente 10 veces superior a la del cariotipo.
El Array Específico-Prenatal  es una herramienta que puede emplearse para detectar, de forma simultánea, la presencia o ausencia (amplificaciones o deleciones) de alteraciones genéticas y cromosómicas responsables de más de 100 síndromes congénitos que cursan con la presencia de malformaciones y/o retraso mental en diferentes grados de afectación. Esta plataforma genómica incluye desde síndromes cromosómicos frecuentes y conocidos como el Síndrome de Down hasta otros menos frecuentes, pero de gran impacto clínico como el Síndrome de Di George (se adjunta anexo el listado completo).

El Array Específico-Prenatal  está constituido por  un array-CGH que incluye 15000 sondas de oligonucleótidos, repartidas por el genoma humano completo a razón de 1 sonda cada 300 kilobases, dando una resolución media de detección de alteraciones de 1-1.5 megabases en todo el genoma.

Además,  el Array Específico-Prenatal  está centrado en la detección de alteraciones genéticas conocidas en genética médica y relacionadas con la aparición de cuadros sindrómicos. En estas regiones críticas, la resolución se aumenta unas 50 veces respecto a la que se obtiene en el cariotipo convencional y su potencia se iguala a cualquier otra tecnología molecular (FISH, MLPA, QF-PCR).

Indicaciones:
Edad materna avanzada (?35años).

?Ansiedad materna.
?Anomalía fetal por ultrasonido (“marcadores ecográficos”).
?Embarazo anterior con anomalías cromosómicas.
?Hijo previo con anomalías cromosómicas.
?Hijo previo polimalformado.
?Historia familiar de trastornos cromosómicos.
?Historia familiar de un trastorno ligado al cromosoma X para el que no existe un método específico de diagnóstico prenatal.
?Reordenamiento cromosómico en uno de los parentales: en balance (translocación, inversión,…) o desbalanceado (marcador cromosómico, mosaicismo, aneuploidía sexual).
?Riesgo de defecto del tubo neural.
?Gestaciones obtenidas mediante técnicas de reproducción asistida.
?Otras causas que el ginecólogo considere importantes considerando la ayuda del asesoramiento genético oportuno.

Ventajas:

– Por su resolución y su diseño orientado al diagnóstico genético.
– Protocolo reproducible y no depende de la obtención de metafases.
– Resultados fiables rápidamente.
– Tecnología altamente objetiva.
– Puede sustituir a la FISH prenatal, e incluso amplia la información.
– Elimina el riesgo de detectar CNV sin significado claro.
– Complementario al cariotipo convencional.
– Resultados de utilidad clínica.
Limitaciones:
– Permite detectar alteraciones en mosaico de hasta un 30% en la muestra (aproximadamente).
–  No se podrán diagnosticar aquellas alteraciones que no supongan una pérdida o una ganancia de material genómico, tales como: las mutaciones puntuales, las translocaciones o las inversiones balanceadas. Además, aquellas duplicaciones o deleciones inferiores al rango de resolución de la plataforma empleada o las alteraciones presentes en mosaico (en menos del 30% de la población celular), que podrían ser los causantes de la patología del paciente, también serán indetectables.
– No detecta poliploidías completas.

Muestra:

– Vellosidad Corial.
– Líquido amniótico.
– Sangre de cordón umbilical. 
(mismas muestras que para el cariotipo).

Resultado:

5-10 días laborables.
72horas para casos de máxima urgencia.

NOTA INFORMATIVA: Adicionalmente, el Array Específico-Prenatal, debido a su alta resolución, puede detectar alteraciones cromosomales de ganancia o pérdida genómica presentes en un mosaico mínimo de un 30% de la muestra total, aunque no estén presentes específicamente en esta lista.

ANEXO:

Síndromes de microdeleción identificados con Array Específico-Prenatal

DESORDEN GENÉTICO

BANDAS

OMIM

Síndrome microdeleción 1p36

1pterp36

607872

Síndrome de microdeleción 1q43q44

1q43q44

612337

Síndrome de Feingold

2p24

164280

Síndrome de hipotonía-cistinuria

2p16.3

606407

Holoprosencefalia 2

2p21

157170

Síndrome de microdeleción 2p16.1p15

2p16.1p15

612513

Síndrome de joubert 4/ nefronoftisis 1

2q13

609583

Malformación split-hand/foot 5

2q31.1

606708

Sinpolidactilia 1

2q31.1

186000

Síndrome de microdeleción 2q31

2q31

612345

Síndrome de microdeleción 2q32q33

2q32-33

612313

Holoprosencefalia 6

2q37.1-q37.3

605934

Síndrome de braquidactilia-retraso mental

2q37.3qter

600430

Síndrome de Dandy-Walker

3q24

220200

Microftalmia sindrómica 3

3q26

206900

Malformación split-hand/foot 4

3q28

605289

Síndrome de microdeleción 3q29

3q29qter

609425

Síndrome de Wolf-Hirschhorn

4p16.3

194190

Síndrome de Axenfeld Rieger

4q25

180500

Síndrome de Cri-du-chat

5pterp15.33

123450

Síndrome de Cri-du-chat región distal

5p15.2

123450

Síndrome de Cornelia de Lange

5p13.2

122470

Síndrome de Sotos

5q35.2

117550

Síndrome de microdeleción 6pterp24

6pter6p24

612582

Displasia cleidocraneal

6p21.1

119600

Síndrome de Prader-Willi-Like

6q16.3

176270

Síndrome de Saethre-Chotzen

7p21

101400

Síndrome de cefalopolisindactilia de Creig

7p13

175700

Síndrome de Williams Beuren

7q11.23

194050

Síndrome de duplicación de Williams Beuren

7q11.23

609757

Malformación Split-Hand/foot 1

7q21.3

183600

Holoprosencefalia 3

7q36.3

142945

Síndrome de Charge

8q12.1

214800

Síndrome de Larger Giedon

8q23q24

150230

Síndrome triconofaríngeo 1

8q23q24

190350

Deleción en 9q24.3 asociada a disgénesis gonadal 46,XY, total o parcial

9q24.3

154230

Síndrome de microdeleción 9p

9p

158170

Holoprosencefalia 7

9q22.3

610828

Síndrome de Naill-Patella

9q34.1

161200

Síndrome de microdeleción 9q34.3

9q34.3

610253

Hipoparatiroidismo, sordera sensorineural y enfermedad renal

10p15

146255

Síndrome de Digeorge 2

10p14

601362

Síndrome de Digeorge 2, región Nebulette

10p13

601362

Síndrome microdeleción 10q23

10q23

612242

Malformación Split-Hand/ Foot 3

10q24.32

600095

Síndrome Beckwith-Wiedemann

11pter

130650

Síndrome de microdeleción 11p15p14

11p15p14

606528

 Síndrome WAGR (incluye región del tumor de Wilms)

11p13

194072

Síndrome de Potocki-Shaffer

11p11.2

601224

Síndrome de Jacobsen

11q25qter

147791

Síndrome de Pallister-Killian

12pterpcen

601803

Síndrome de Patau (trisomía cromosoma 13)

tri13

Holoprosencefalia 5

13q32.3

609637

Microftalmia sindrómica 6

14q22q23

607932

Síndrome de Prader-Willi/ Síndrome de Angelman

15q12

176270

Hernia diafragmática congénita

15q26qter

142340

Sínd.de microdeleción 1pter13.3 asociado a retraso mental/ alfa talasemia

16pter-p13.3

141750

Enfermedad poliquística renal infantil severa con esclerosis tuberosa

16p13.3

600273

Síndrome de Rubinstein-Taybi

16p13.3

180849

Síndrome de microdeleción 16p13.3/ Síndrome de Rubinstein-Taybi severo

16p13.3

610543

Síndrome de lisencefalia de Miller-Dieker

17p13.3

247200

Síndrome de duplicación 17p13.3

17p13.3

613215

Síndrome de Charcot-Marie Tooth, demielinizante, 1A

17p11.2

118220

Neuropatía hereditaria con sensibilidad a estímulos de presión

17p11.2

162500

Síndrome de Smith-Magenins

17p11.2

182290

Síndrome de Potocki-Lupski

17p11.2

610883

Síndrome de microdeleción NF1

17q11.2

162200

Síndrome de microdeleción 17q21.31

17q21.31

610443

Displasia campomélica

17q24.3

114290

Síndrome de Edwards

 tri18

Holoprosencefalia 4

18p11.31

142946

Síndrome de Pitt-Hopkins

18q21.2

610954

Síndrome de microdeleción 18q

18qter

601808

Atresia aural congénita

18qter

607842

Síndrome de microdeleción 19q13.1

19q13.1

613026

Síndrome de Alagille 1

20p12.2

118450

Síndrome de Down

21q22

190685

Holoprosencefalia 1

21q22.3

236100

Síndrome Cat-Eye

22q11.1

115470

Síndrome de Digeorge/ Síndrome velocardiofacial

22pterq11.2

188400

Síndrome de microdeleción 22q11.2 distal

22q11.2

611867

Síndrome de microdeleción 22q13.3

22q13.3qter

606232

Síndrome de Turner

Del X

Síndrome de triple X

Tri X

Síndrome de Klinefelter (XXY)

XXY

Síndrome de deleción de genes contiguous de ictiosis complicada ligada al X

Xp22.31

308100

Distrofia muscular de Duchenne

Xp21.2

310200

Síndrome de microdeleción Xp11.3

Xp11.3

300578

Síndrome de duplicación Xp11.23p11.22

Xp11.23p11-22

300801

Retraso mental ligado al cromosoma X sindrómico, tipo Turner

Xp11.2

300706

Retraso mental ligado al cromosoma X con panhipopituitarismo

Xq26.3

300123

Síndrome de microdeleción de genes contiguous ABCD1/DXS1375E

Xq28

300475

Síndrome de duplicación MECP2

Xq28

300260

Alteraciones en el gen SRY

Yq11.3

Síndrome XYY

XYY

OTRAS PRUEBAS

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL (DGP)

Permite ofrecer una opción reproductiva a las parejas con alto riesgo de trasmitir patologías genéticas a su descendencia, seleccionando los embriones sanos.
Está indicado en casos de:

Portadores de alteraciones cromosómicas estructurales
Abortos de repetición
Fracasos previos en técnicas de reproducción asistida
Pacientes con FISH de espermatozoides alterada
Enfermedades hereditarias autosómicas o ligadas a los cromosomas sexuales

El DGP se realiza en blastómeras fijadas en porta previamente biopsiadas del embrión en estadio de seis-ocho células. Se utiliza la técnica de FISH o de PCR específica, habiéndose establecido el proceso a seguir en un estudio previo de informatividad.

Envío de muestras: Inmediato (Blastómera fijada en porta). 
Tiempo de entrega de resultados: 24-48 horas

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